Y đức và Đạo đức học Y khoa

Phần 2: Các thành phần và mối quan hệ trong thực hành y đức Một tiếp xúc lâm sàng (clinical encounter) đều có ba thành phần tham dự, tương tác lẫn nhau. Đó là bệnh nhân, thầy thuốc và cơ sở y tế trong khung cảnh của xã hội. Đã có rất nhiều bài viết về nghĩa vụ của thầy thuốc đối với bệnh nhân, nhưng rất ít bài viết về nghĩa vụ của bệnh nhân, cơ sở y tế và xã hội.

Nghĩa vụ của thầy thuốc đối với bệnh nhân, tổ chức y tế và xã hội

Nghĩa vụ cơ bản nhất của thầy thuốc đối với bệnh nhân là nghĩa vụ luân lý làm người được ủy thác (moral fiduciary) của bệnh nhân. Nghĩa vụ này đòi hỏi người thầy thuốc phải đặt quyền lợi của bệnh nhân trên hết và trước hết, trên và trước cả quyền lợi của người thầy thuốc. Để có thể thực hiện được nghĩa vụ này, người thầy thuốc cần vun trồng bốn đức hạnh sau đây: tính quên mình (self effacement), tính hy sinh (self sacrifice), tính vị tha (compassion) và tính chính trực (integrity).

Tính quên mình có nghĩa là người thầy thuốc chỉ tập trung bảo vệ quyên lợi của bênh nhân trong việc chẩn đoán bệnh và điều trị trị bệnh mà không bi sao nhãng bởi màu da, sắc tộc, tôn giáo, giới tính, sắc đẹp, tiền tại, địa vị xã hội. Nếu người thầy thuốc bị các yếu tố trên quyến rũ, chẳng hạn như dục vọng, thì trong trường hợp này người thầy thuốc đã đặt quyền lợi của mình lên trên quyền lợi của bệnh nhân.

Tính hy sinh có nghĩa là người thầy thuốc sẳn sàng hy sinh quyền lợi của mình, ngay cả khi cần thiết, luôn sinh mạng của mình như nhiều tấm gương đã được ghi vào sử sách.

Tính vị tha có nghĩa là người thầy thuốc hiểu được nổi đau của bệnh nhân và đồng cảm với bệnh nhân.

Tính chính trực bao gồm tính chân thật (honesty) và làm những gì minh thuyết giảng (walk the way we talk). Tính này cũng có nghĩa là người thầy thuốc không làm những gì vượt quá khả năng (competence) của mình, không quảng cáo khoa trương những gì sai sự thật.

Với nghĩa vụ ủy thác luân lý của thầy thuốc đối với bệnh nhân, nghề y không phải đơn thuần là một nghề kinh doanh như các ngành nghề khác. Trong các ngành nghề kinh doanh khác, đôi bên chỉ cần tôn trọng các điều khoản trong hợp đồng thì được xem như đã làm tròn trách nhiệm của mình. Không có điều khoản nào trong hợp đồng đòi hỏi một bên phải quên minh đi, đặt quyền lợi của bên kia hơn chính quyền lợi của bản thân mình.

Nói như vậy không có nghĩa là nghĩa vụ của thầy thuốc đối với bệnh nhân là không có giới hạn. Thầy thuốc, cũng như mọi người khác, đều có những quyền lợi chính đáng (legitimate interests). Xác định thế nào là quyền lợi chính đáng của thầy thuốc và mức độ chính đáng của những quyền lợi này trong thực tế rất là khó, nhưng ít ra cũng có thể xếp các quyền lợi chính đáng này của thầy thuốc ra làm ba nhóm:

(1) Nhóm 1 là nhóm các quyền lợi nhằm giúp thầy thuốc phục vụ bệnh nhân tốt hơn, chẳng hạn như giờ nghỉ, giờ tự trao dồi kiến thức. (2) Nhóm 2 là nhóm các nghĩa vụ của thầy thuốc đối với ngưòi thân, chẳng hạn lương đủ nuôi sống gia đình, thời gian với con cái. (3) Nhóm 3 là nhóm quyền lợi nhằm giúp thầy thuốc thăng tiến trong các lãnh vực khác của cuộc sống, chẳng hạn như tôn giáo, thể dục, thiền.

Nghĩa vụ của bệnh nhân đối với thầy thuốc, tổ chức y tế và xã hội

Trong khi có rất nhiều bài viết về nghĩa vụ của thầy thuốc đối với bệnh nhân thì có rất ít bài viết về nghĩa vụ của bệnh nhân đối vớ thầy thuốc, bệnh viện và xã hội.

Để có thể thực hành tốt nguyên tắc tôn trọng tự chủ của bệnh nhân ( principle of respect for patient autonomy), bệnh nhân cần phải tỏ ra quan tâm và lắng nghe giải thích của bác sĩ. Bệnh nhân cần yêu cầu bác sĩ giải thích tình trạng bệnh mình bằng một ngôn ngữ thích hợp với trình độ của mình. Và bệnh nhân cần hợp tác với bác sĩ trong việc trình bày các giá trị của mình mà không nên nhắm mắt buông xuôi cho bác sĩ quyết định, trừ trường hợp tối cấp cứu.

Bệnh nhân còn có nghĩa vụ đối với người thân, nhất là những bệnh nhân có bệnh kinh niên hoặc giai đoạn cuối của bệnh nan y. Đó là nghĩa vụ đối với sức khỏe của người thân, tiền bạc trong gia đình, hoặc những chuyện xảy ra sau khi mình nhắm mắt. Bệnh nhân nên bàn với người nhà trong trường hợp mình bị mất khả năng quyết định (loss of capacity to make decisions), ai sẽ là người thay thế mình để quyết định (surrogate power of attorney), có nên tiếp tục các biện pháp trợ sinh (life support) khi không còn hy vọng sống hay không. Tất cả những điều này, trong tiếng Anh gọi là “advanced directives”.

Nghĩa vụ của bệnh nhân đối với bệnh viện và xã hội chủ yếu nằm trong việc sử dụng nguồn lực y tế (health care resources) eo hẹp một cách hiệu quả và công bằng nhất. Các nghĩa vụ này bắt nguồn từ hai nguồn cơ sở.

Nguồn cơ sở thứ nhất liên quan đến khái niệm quyền “âm tính” và quyền “dương tính”. Theo McCullough, quyền “âm tính” là quyền được để yên, không liên quan gì đến người khác. Quyền tự chủ của bệnh nhân là một thí dụ điển hình. Còn quyền “dương tính” khi có liên quan tới quyền lợi của người khác. Phần lớn các nguồn lực y tế, không ít thì nhiều, thuộc xã hội cho nên quyền tự chủ của bệnh nhân không phải là tuyệt đối.

Nguồn cơ sở thứ hai là quan niệm về việc sử dụng thận trọng các nguồn lực, cái mà McCullough gọi là “prudent saver”. Trường hợp này thường dễ thấy khi bệnh nhân có bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí. Bệnh nhân thường có khuynh hướng sử dụng săn sóc y tế nhiều hơn là mức cần thiết. Kinh tế học y tế gọi hiện tượng này là “moral hazard”.

Nghĩa vụ của tổ chức y tế đối với bệnh nhân, nhân viên y tế và xã hội

Đối với người bệnh, bệnh viện cũng có nghĩa vụ như là một đồng sự được ủy thác luân lý (moral co-fiduciary) cùng với thầy thuốc bởi vì các chính sách, chế độ của bệnh viện ảnh hưởng tới quan hệ bệnh nhân thầy thuốc.

Bệnh viện có trách nhiệm phải tạo mọi điều kiện thuận tiện cho người thầy thuốc phát triển mối quan hệ y đức với bệnh nhân, phải làm cho y bác sĩ ý thức về mối quan hệ này như một quan tâm hàng ngày.

Đối với xã hội, bệnh viện, dù công hay tư, cũng phải chứng tỏ rằng bệnh viện và công nhân viên đều đặt quyền lợi của bệnh nhân lên trên hết, bằng hanh động, thái độ, chính sách và quy tắc. Điều này khiến các cơ sở y tế khác các dạng kinh doanh khác.

Nghĩa vụ của xã hội về chính sách y tế

Mọi xã hội đều quan tâm tới tính công bằng (justice). Lý thuyết về công bằng xã hội thường đề cập tới hai dạng công bằng, công bằng thủ tục hoặc quy tắc (procedural justice) và cồng bằng phân phối (distributive justice). Công bằng thủ tục bàn về các quy tắc cần thực hiện để có công bằng, còn công bằng phân phối bàn về ai được hưởng chăm sóc y tế và hưởng được bao nhiêu. Mọi người thường đồng ý về công bằng thủ tục mà ít khi đồng ý về công bằng phân phối. Vấn đề chính ở đây là có nhiều ý kiến khác nhau về mức độ xã hội “thiếu nợ” (due) người dân.

Có ít nhất ba ý kiến về vấn đề này:

1. Mọi người dân đều có quyền hưởng chăm sóc y tế ở một mức nào đó. Quan niệm này xem đuợc hưởng chăm sóc y tế là một quyền cơ bản (basic right) của công dân. Nước Pháp ghi rõ quyền này trong hiến pháp, trong khi tại Mỹ không co điều khoản này trong hiến pháp. Các nhóm có quyền lợi khác nhau cũng thường không đồng ý vê số lượng và loại dich vụ y tế tối thiểu cần có. 2. Mọi người có nhu cầu y tế ngang nhau cần được chăm sóc y tế ngang nhau. Ý kiến này thoạt trong có vẽ mang tính nhân bản nhất, nhưng trong thực tế lại gây khó khăn cho hệ thống y tế. Nếu ai có làm ở khoa cấp cứu thì đều có cảm giác chán nản khi phải điều trị cho những bệnh nhân nghiện ngập hoặc bị tai nạn giao thông nhập viện hàng chục lần chỉ vì không tự chăm sóc cho chính bản thân mình, không màng tới người khác. Rõ ràng đây không có công bằng cho những người khác có cùng nhu cầu y tế vì nguồn lực y tế bị chia sẻ hoang phí. 3. Mọi người sử dụng chăm sóc y tế tùy theo vị trí trong xã hội, chính quyền hoặc tùy theo khả năng tài chánh. Ở đây chăm sóc y tế được xem như là một đặc quyền (privilege), và mức độ hưởng tùy theo vị trí hoặc tài sản. Có thể xem đây là quan niệm phổ biến ở Mỹ, mặc dù hiện nay có nhiều nổ lực nhằm chuyển sang quan niệm 1 ở trên.

Bài toán công bằng phân phối trong y tế là một bài toán khó, nhưng không có nghĩa là không có giải đáp. Tùy theo hoàn cảnh xã hội từng thời mà các chính sách y tế được hoạch định dựa trên một trong ba quan niệm trên.